Veri Sahibi Başvuru Formu


  1. Başvuru Yöntemi

 

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. maddesinde sayılan haklarınız kapsamındaki taleplerinizi, Kanun’un 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi gereğince, işbu formu doldurarak,

Maslak Mah. Bilim Sk. No: 5A Kapı No:9 Sarıyer/İstanbul adresimize şahsen veya noter vasıtasıyla;

Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) adresiniz bulunuyor ise e-postanın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazarak şirketimizin [email protected] adresine güvenli elektronik veya mobil imza ile,

Sistemimizde kayıtlı e-posta adresiniz bulunuyor ise e-postanın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazarak şirketimizin [email protected] şeklindeki e - posta adresine

Göndermek suretiyle, bu gönderim türlerinden birini seçerek yapabilirsiniz.

  1. Kimlik ve İletişim Bilgileriniz

Lütfen sizinle iletişime geçebilmemiz ve kimliğinizi doğrulayabilmemiz adına aşağıdaki alanları doldurunuz.

Ad - Soyadı

:

T.C.Kimlik Numarası /

Diğer Ülke Vatandaşları için Pasaport Numarası veya Kimlik Numarası

:

Tebligata Esas Yerleşim Yeri Adresi / İş Yeri Adresi

:

Cep Telefonu

:

Telefon Numarası

:

Faks Numarası

:

E - posta Adresi

:

  1. Şirketimiz ile İlişkiniz

Şirketimizle İlişkiniz

:

Kullanıcı

Çalışan

Ziyaretçi

Diğer

(Belirtiniz)

  1. Talep Konusu

Kişisel verilerinize ilişkin talebinizi aşağıda açıkça yazmanızı rica ederiz. Konuya ilişkin bilgi ve belgeler başvuruya eklenmelidir.


  1. Yanıtın Tarafınıza Bildirilme Yöntemini Seçiniz

Yanıtın 2’nci bölümünde sağlamış olduğum posta adresime gönderilmesini istiyorum.

Yanıtın 2’nci bölümünde sağlamış olduğum elektronik posta adresime gönderilmesini istiyorum.

Yanıtın 2’nci bölümünde sağlamış olduğum faks numarama gönderilmesini istiyorum.

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13.maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

İşbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerimin doğru ve güncel olduğunu, Şirketinizin başvurumu sonuçlandırabilmek adına ilave bilgi talep edebileceğini ve ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceği hususunda aydınlatıldığımı beyan ve taahhüt ederim.

Başvuruda Bulunan İlgili Kişi(Veri Sahibi)

Adı Soyadı:

Başvuru Tarihi:

İmza :





İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik doğrulama ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve bilgi talep etme hakkını saklı tutar.Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.